2016年12月28日，四川省安全监管局公布《广元市白龙湖“6·4”重大沉船事故调查报告》，认定该事故是一起由突发局地强对流天气带来的强风骤雨并伴大浪导致的重大沉船事故，建议依法依规对21名责任人和3个责任单位进行责任追究。

　　2016年6月4日14时40分左右，四川省广元市利州区三堆镇自然人周丕强、周丕东（周丕强胞弟）所有的“川广元客1008”船（自命名“双龙号”）从白龙湖小三峡景区开往盐井溪码头，当航行至张家嘴水域时翻沉，造成15人死亡（事发时，船上共有18人，经各方全力搜救，3人生还，1人因抢救无效死亡，14具遇难者遗体全部找到）。

　　事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理马凯，国务委员王勇，安全监管总局局长杨焕宁、副局长孙华山，交通运输部部长杨传堂、副部长何建中，省委书记王东明、省长尹力、常务副省长王宁、副省长刘捷等领导作出重要指示批示。要求抓紧搜救失踪人员，查明事故原因，举一反三，加强安全生产管理，杜绝类似事故发生。6月4日晚，副省长杨洪波率队赶赴现场指导事故处置工作。6月5日，安全监管总局、交通运输部相关负责同志赶赴事故现场，帮助指导事故救援和事故调查工作。

　　经四川省人民政府批准，成立了广元市白龙湖游船翻沉事故调查组（以下简称调查组），由省安全监管局牵头，监察厅、公安厅、交通运输厅、住房城乡建设厅、省旅游发展委、省总工会、省政府应急办和广元市人民政府等有关方面组成，并聘请气象、航运等安全专家参加。

　　调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、船、环境、管理”等关键要素，分析梳理社会重点关注的热点问题，不断充实加强调查力量，深入细致开展谈话问询和勘验测绘取证鉴定，科学分析论证。调查期间，先后调阅了大量船舶、企业和有关单位的原始资料；对生还旅客及同水域相邻船舶有关人员和周边目击者进行逐一调查取证；调取附近金洞乡气象观测站及利州区地方海事处自建的4个风速风向观测点数据进行气象数据分析；对沉船和盐井溪码头的视频监控系统硬盘进行司法鉴定；问询事故相关人员70余名，取得笔录100余份、书证材料300余份。调查组先后召开各类会议70余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告，并组织专家进行了论证。

　　一、事故基本经过

　　（一）事故发生经过2016年6月4日12时30分左右，周丕强驾驶“川广元客1008”船从白龙湖盐井溪码头开航上行驶往小三峡景区。开航时，船上乘客和船员共计18人，天气晴朗，微风。

　　13时40分左右，船舶上行至小三峡景区水域。

　　14时00分左右，船舶在小三峡上峡口开始返航，下水航行驶往盐井溪码头。

　　14时30分左右，湖面开始起风并伴有小雨。乘客王明星在二层舱室内关闭窗户休息，其余人员均在一层舱室，关闭窗户避雨。

　　14时40分左右，当船舶航行至薛家粱凸嘴下游外侧50—60米处，风速急剧增大，形成了目测波高超过1米的浪。此时，船舶正处于弯曲航段，右舷横向受强风（与1号风速风向监测点测得的南西南风向吻合），并受大浪影响，产生横摇。在风和浪的共同作用下，船体开始往左舷倾斜、船艏进水，船舶加速向左舷倾斜并迅速翻沉。

　　在船舶翻沉的过程中，王明星从二层舱室被甩出，杨东、秦欢、魏梦菲（女）被进入船舱内的水压从船舱门和窗户推出舱外，其他人员随船快速沉入湖底。王明星自己游至岸边获救；杨东、秦欢在自救的过程中被救援人员施救上岸；魏梦菲（女）被救援人员救起，送医院抢救无效死亡。

　　（二）事故信息报告情况6月4日14时47分，广元市公安局110报警台接到群众报警：白龙湖一游船侧翻。

　　15时10分，广元市公安局指挥中心将事故情况报广元市政府应急办、广元市政府总值班室和广元市委办公室。

　　15时19分，广元市白龙湖风景名胜区管理局负责人接到白龙湖盐井溪码头值班人员电话，报告“川广元客1008”船失联。

　　15时30分，广元市白龙湖风景名胜区管理局向广元市政府总值班室报告：“川广元客1008”客船翻沉，8人落水，1人被救援。利州区政府向广元市政府总值班室报告：失踪人数11人（其中，游客8人，船员2人，小孩1人）。市政府总值班室要求白龙湖管理局、利州区继续核实。

　　15时48分，广元市政府总值班室通过电话方式向省政府总值班室初步报告事故情况。

　　17时20分，广元市安全监管局书面向省安全监管局值班室报告初步核实事故情况。

　　17时40分，广元市政府总值班室向省政府总值班室书面报告事故情况。18时50分，省安全监管局向安全监管总局值班室、省委值班室、省政府值班室报告事故情况。

　　19时13分，省政府值班室向国务院总值班室报告事故情况。

　　（三）事故抢险救援情况事故发生后，白龙湖周边群众自发组织船舶在事发水域开展搜救。利州区组织武警、消防等救援力量在沉船点及下游进行高密度地毯式搜寻，成功搜救起王明星等4人，并立即送往医院救治。

　　广元市委、市政府立即启动突发重大事故Ⅱ级响应，迅速成立了由市委书记、市长任指挥长的白龙湖沉船事故救援处置指挥部，调动各方力量全力投入抢险救援工作。

　　接到事故报告后，省政府杨洪波副省长和省安全监管局、交通运输厅、省政府应急办负责同志立即赶赴事故现场，指导帮助广元市委、市政府进行应急处置，积极协调省内外救援力量参与抢险救援。

　　6月4日晚，中国蓝天救援队、重庆中山救援抢险队、江油太自救援队、南充腾达水下作业公司等专业救援队伍90余人陆续抵达现场，开展搜救工作。

　　6月5日至7日，交通运输部救助打捞局及烟台打捞局、广州打捞局相关领导及专业救援人员40余人陆续抵达现场，开展搜救工作。

　　6月5日，救援队采用强磁和水下图传系统，发现失事船体的栏杆、甲板和防撞轮胎，确定了沉船的位置。

　　6月6日，打捞遇难者1人，经确认为失踪人员赵斌；水下救援机器人运抵现场，开始下水搜救。

　　6月7日，打捞遇难者2人，经确认1为失踪人员周密（女）、王型菊（女）。

　　6月8目，机器人探测发现沉船周边有3具尸体。

　　6月9日，打捞遇难者6人，经确认1是失踪人员魏佳佳（女）、赵其萱（女）、胡艺（女）、周林、余敏（女）、杨诗雨（女）。

　　6月10日，打捞遇难者3人。经确认为失踪人员庞春毅（女）、秦诗涵（女）、陈玲（女）。

　　6月11日，打捞遇难者1人。经确认为失踪人员胡大国。

　　6月12日，打捞遇难者1人。经确认为失踪人员周丕强。至此，14名失踪人员已全部找到，经确认，全部溺水死亡。

　　此次事故共造成3人受伤，15人死亡；船舶沉没；直接经济损失1106万元。

　　（四）事故善后处置情况事故发生后，广元市及时组织呼吸、心血管、急诊等医疗专家和护理骨干、心理医生组成医疗队伍，全力救治获救人员；安排心理医生对获救人员进行心理干预治疗，开展心理抚慰；6月12日，3名获救人员通过医疗专家组评估，全部出院。利州区妥善制定善后处置方案，开展家属安抚及善后工作，为每个家庭派驻一个工作组，加强与家属的沟通交流，搞好教育引导，疏解思想情绪，提供人文关怀。充分尊重家属意愿、民俗民风，殡仪馆妥善保存、及时处理罹难人员遗体。15名罹难者遗体全部火化并已安葬。保险公司已依法对伤亡人员进行了赔付；利州区政府向遇难人员发放了抚皿金。

　　二、船舶翻沉原因和相关情况

　　调查组认定：此次事故是一起由突发局地强对流天气带来的强风骤雨并伴大浪导致的重大沉船事故。事故发生时，广元地区受高空下滑冷槽和地面弱冷空气的入侵，加之低空增温增湿，生成了强对流风暴，并逐渐发展为多单体风暴群，导致白龙湖库区附近出现了突发短时阵性大风灾害性天气。据广元多普勒雷达0.5度仰角径向速度图表明：14时23分10秒距离湖面约700米高度事发地附近尚未探测到径向风速，14时33分44秒径向风速为4.8米／秒，14时38分47秒径向风速为7.3米／秒，14时44分04秒径向风速快速增大到26.8米／秒。金洞码头视频监控资料显示：从14时36分柳枝开始摆动到14时40分树干急剧摆动，时间仅为4分钟左右。同时，事发地（白龙湖张家嘴水域）的特殊峡谷地形产生的狭管效应及水陆摩擦系数的差异，使得该区域风力持续增强，最大瞬时风速达33.5米／秒（12级）。由此可见：事故发生时，事发水域，风力增强速度极快。“川广元客1008”船从盐井溪码头出发及从小三峡上峡口开始返航时，天气晴朗。返航途中天色变暗，约14时30分，航行至张家嘴水域时，开始起风并伴有小雨。14时38分左右，风力开始加大时，“川广元客1008”船已经航行至张家嘴水域薛家梁航段，受南西南风（吹开风）的影响，无法在右舷一侧寻找靠泊点，船舶沿原航路继续航行，并于14时40分左右（14时38分至44分间风力陡增过程中）行驶到受极端降胜大风影响的事发水域。

　　调查组还查明：“川广元客1008”船抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。调查组依据《内河船舶法定检验技术规则》（2011）的要求，使用《船舶安全性计算分析系统》，对事故船舶可承受的最大正横风风力大小进行了核算。

　　船舶在不考虑波浪影响无横摇的情况下，受正横风风速为22.15米／秒时（对应风力9级），风压倾侧力矩将大于该船舶的复原力矩，该船舶即会发生倾覆。如果受波浪、操舵转向等因素共同影响，船舶横摇达到横摇角（约14.3度），正横风风速为9.6米／秒时（对应风力为5级），风压倾侧力矩将大于该船舶的复原力矩，该船舶即会发生倾覆。事发水域当日的最大瞬时风速为33.5米／秒，远远大于该船舶能够抵御的受正横风（风速为22.15米／秒）时的理论倾覆值，而且事发时，该水域还出现了目测波高约1米的大浪，船舶的抗风能力无法克服从右舷吹来的强风和大浪的共同作用力，船舶向左倾斜，并迅速翻沉。

　　三、调查发现的日常管理问题

　　调查组在延伸凋查中，还检查出船主（船员）、相关企业、地方政府及相关部门在日常管理和监督检查中存在以下问题：

　　（一）“川广元客1008”船船主（船员）周丕强未按照规定严格要求乘客穿戴好救生衣，将无关人员（儿子周林）带上船舶。

　　（二）签单发航等有关管理制度执行不严。广元市白龙湖风景名胜区管理局未按规定对白龙湖盐井溪码头签单人员进行培训、考核；未指导、组织白龙湖游船经营者进行自然灾害、安全事故应急训练。白龙湖风景名胜区管理局盐井溪码头工作人员未按照规定到船舱清点核实人数，未及时纠正游客没有穿戴救生衣的行为。

　　（三）气象预警信息传递机制不健全。对接收到的气象预警信息，广元市、利州区相关部门未建立健全气象预警信息传递机制。

　　（四）预警设施管理不到位。白龙湖海事所对白龙湖上船舶的船载视频监控和风力测报系统管理不到位。

　　（五）违规签订船舶挂靠协议。四川省广元市轮船股份合作总公司违规与“川广元客1008”船船主周丕强签订船舶挂靠协议，收取船舶管理费用。

　　对有关人员及单位的处理建议（略）。

　　四、防范和整改措施建议

　　为深刻总结吸取事故教训，牢固树立安全红线意识和底线思维，进一步明确安全职责，强化风险管控，提升安全管理水平，加强水上交通安全生产工作，提出以下建议：

　　（一）进一步明晰相关涉水部门职责。贯彻落实《中华人民共和国内河交通安全管理条例》，健全水上交通安全管理责任体系，进一步厘清各级政府及交通运输、海事、水利、农业、住建、旅游、体育、公安、安全监管等各涉水部门水上交通安全职责，进一步明确通航水域和非通航水域安全监管主体，划清职责边界，推动县、乡政府和相关涉水部门安全监管责任切实落实到位。

　　（二）进一步加强水上安全风险管控。结合水上交通安全风险区域性特点和“三重一关键”（即重点监管对象、重点时段、重点区域和关键环节），进一步排查通航水域主要风险源，对风险源种类、风险等级、可能产生的后果等进行分析评估，建立区域主要风险源排查数据库，加强数据库的录入、跟踪及更新工作，强化风险源动态管理。按照“人、船、环境、管理”等水上交通安全管理因素，制定针对性强的管控措施。针对天气异常多变、水位突变频繁等特殊航道区域，科学论证、合理规划，调整船舶发航、停靠码头（点）及航行线路，确保船舶航行安全。

　　（三）进一步加强恶劣天气监测预警及信息传递。针对中小尺度强对流天气强度大、突发性强、致灾重等特点，进一步加强监测站网建设，强化科技支撑能力，不断提高恶劣天气监测预警水平。建立健全大风、大雾、暴雨等恶劣天气和雨情、水情等信息共享及预报预警、信息传递机制，强化短时临近预警信息的快速发布，通过广播电台、手机短信等各种手段和各相关部门、社会的信息传播资源及时传递各类监测预警信息，着力解决预警信息传递“最后一公里”问题，确保航行船舶、船员及时获取监测预警信息。

　　（四）进一步加强船舶动态监管和应急救援能力建设。大力推进水上交通管理动态监控系统建设，强化北斗卫星定位系统在水上交通安全监管工作中的应用，特别是在偏远山区河流、湖泊的推广应用，及时有效地指挥船舶航行、作业和避险，提升船舶遇险时的搜索营救时效。增加设置应急搜救站点，配备结构合理、性能高效的救援装备，强化救援队伍建设，提高应急反应能力。建立完善应急救援协调联系机制，开展多层次、多类别应急演练。加强重点船舶、重点水域、重点时段的值班值守。

　　（五）进一步加大安全宣传教育力度。

　　大力加强水上交通安全宣传工作，通过网络，微信、微博等新媒体以及宣传单、标语、标牌等方式，广泛宣传水上交通安全知识和应急常识，有效提升人民群众水上交通出行的安全风险意识和避险自救能力。加快船员培训和船员考试基础设施建设，加强水上交通从业人员安全教育培训和应急处置技能培训，推动宣教活动常态化，进一步强化从业人员安全意识和安全技能。

2016年12月28日，四川省安全监管局公布《广元市白龙湖“6·4”重大沉船事故调查报告》，认定该事故是一起由突发局地强对流天气带来的强风骤雨并伴大浪导致的重大沉船事故，建议依法依规对21名责任人和3个责任单位进行责任追究。

　　2016年6月4日14时40分左右，四川省广元市利州区三堆镇自然人周丕强、周丕东（周丕强胞弟）所有的“川广元客1008”船（自命名“双龙号”）从白龙湖小三峡景区开往盐井溪码头，当航行至张家嘴水域时翻沉，造成15人死亡（事发时，船上共有18人，经各方全力搜救，3人生还，1人因抢救无效死亡，14具遇难者遗体全部找到）。

　　事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理马凯，国务委员王勇，安全监管总局局长杨焕宁、副局长孙华山，交通运输部部长杨传堂、副部长何建中，省委书记王东明、省长尹力、常务副省长王宁、副省长刘捷等领导作出重要指示批示。要求抓紧搜救失踪人员，查明事故原因，举一反三，加强安全生产管理，杜绝类似事故发生。6月4日晚，副省长杨洪波率队赶赴现场指导事故处置工作。6月5日，安全监管总局、交通运输部相关负责同志赶赴事故现场，帮助指导事故救援和事故调查工作。

　　经四川省人民政府批准，成立了广元市白龙湖游船翻沉事故调查组（以下简称调查组），由省安全监管局牵头，监察厅、公安厅、交通运输厅、住房城乡建设厅、省旅游发展委、省总工会、省政府应急办和广元市人民政府等有关方面组成，并聘请气象、航运等安全专家参加。

　　调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、船、环境、管理”等关键要素，分析梳理社会重点关注的热点问题，不断充实加强调查力量，深入细致开展谈话问询和勘验测绘取证鉴定，科学分析论证。调查期间，先后调阅了大量船舶、企业和有关单位的原始资料；对生还旅客及同水域相邻船舶有关人员和周边目击者进行逐一调查取证；调取附近金洞乡气象观测站及利州区地方海事处自建的4个风速风向观测点数据进行气象数据分析；对沉船和盐井溪码头的视频监控系统硬盘进行司法鉴定；问询事故相关人员70余名，取得笔录100余份、书证材料300余份。调查组先后召开各类会议70余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告，并组织专家进行了论证。

　　一、事故基本经过

　　（一）事故发生经过2016年6月4日12时30分左右，周丕强驾驶“川广元客1008”船从白龙湖盐井溪码头开航上行驶往小三峡景区。开航时，船上乘客和船员共计18人，天气晴朗，微风。

　　13时40分左右，船舶上行至小三峡景区水域。

　　14时00分左右，船舶在小三峡上峡口开始返航，下水航行驶往盐井溪码头。

　　14时30分左右，湖面开始起风并伴有小雨。乘客王明星在二层舱室内关闭窗户休息，其余人员均在一层舱室，关闭窗户避雨。

　　14时40分左右，当船舶航行至薛家粱凸嘴下游外侧50—60米处，风速急剧增大，形成了目测波高超过1米的浪。此时，船舶正处于弯曲航段，右舷横向受强风（与1号风速风向监测点测得的南西南风向吻合），并受大浪影响，产生横摇。在风和浪的共同作用下，船体开始往左舷倾斜、船艏进水，船舶加速向左舷倾斜并迅速翻沉。

　　在船舶翻沉的过程中，王明星从二层舱室被甩出，杨东、秦欢、魏梦菲（女）被进入船舱内的水压从船舱门和窗户推出舱外，其他人员随船快速沉入湖底。王明星自己游至岸边获救；杨东、秦欢在自救的过程中被救援人员施救上岸；魏梦菲（女）被救援人员救起，送医院抢救无效死亡。

　　（二）事故信息报告情况6月4日14时47分，广元市公安局110报警台接到群众报警：白龙湖一游船侧翻。

　　15时10分，广元市公安局指挥中心将事故情况报广元市政府应急办、广元市政府总值班室和广元市委办公室。

　　15时19分，广元市白龙湖风景名胜区管理局负责人接到白龙湖盐井溪码头值班人员电话，报告“川广元客1008”船失联。

　　15时30分，广元市白龙湖风景名胜区管理局向广元市政府总值班室报告：“川广元客1008”客船翻沉，8人落水，1人被救援。利州区政府向广元市政府总值班室报告：失踪人数11人（其中，游客8人，船员2人，小孩1人）。市政府总值班室要求白龙湖管理局、利州区继续核实。

　　15时48分，广元市政府总值班室通过电话方式向省政府总值班室初步报告事故情况。

　　17时20分，广元市安全监管局书面向省安全监管局值班室报告初步核实事故情况。

　　17时40分，广元市政府总值班室向省政府总值班室书面报告事故情况。18时50分，省安全监管局向安全监管总局值班室、省委值班室、省政府值班室报告事故情况。

　　19时13分，省政府值班室向国务院总值班室报告事故情况。

　　（三）事故抢险救援情况事故发生后，白龙湖周边群众自发组织船舶在事发水域开展搜救。利州区组织武警、消防等救援力量在沉船点及下游进行高密度地毯式搜寻，成功搜救起王明星等4人，并立即送往医院救治。

　　广元市委、市政府立即启动突发重大事故Ⅱ级响应，迅速成立了由市委书记、市长任指挥长的白龙湖沉船事故救援处置指挥部，调动各方力量全力投入抢险救援工作。

　　接到事故报告后，省政府杨洪波副省长和省安全监管局、交通运输厅、省政府应急办负责同志立即赶赴事故现场，指导帮助广元市委、市政府进行应急处置，积极协调省内外救援力量参与抢险救援。

　　6月4日晚，中国蓝天救援队、重庆中山救援抢险队、江油太自救援队、南充腾达水下作业公司等专业救援队伍90余人陆续抵达现场，开展搜救工作。

　　6月5日至7日，交通运输部救助打捞局及烟台打捞局、广州打捞局相关领导及专业救援人员40余人陆续抵达现场，开展搜救工作。

　　6月5日，救援队采用强磁和水下图传系统，发现失事船体的栏杆、甲板和防撞轮胎，确定了沉船的位置。

　　6月6日，打捞遇难者1人，经确认为失踪人员赵斌；水下救援机器人运抵现场，开始下水搜救。

　　6月7日，打捞遇难者2人，经确认1为失踪人员周密（女）、王型菊（女）。

　　6月8目，机器人探测发现沉船周边有3具尸体。

　　6月9日，打捞遇难者6人，经确认1是失踪人员魏佳佳（女）、赵其萱（女）、胡艺（女）、周林、余敏（女）、杨诗雨（女）。

　　6月10日，打捞遇难者3人。经确认为失踪人员庞春毅（女）、秦诗涵（女）、陈玲（女）。

　　6月11日，打捞遇难者1人。经确认为失踪人员胡大国。

　　6月12日，打捞遇难者1人。经确认为失踪人员周丕强。至此，14名失踪人员已全部找到，经确认，全部溺水死亡。

　　此次事故共造成3人受伤，15人死亡；船舶沉没；直接经济损失1106万元。

　　（四）事故善后处置情况事故发生后，广元市及时组织呼吸、心血管、急诊等医疗专家和护理骨干、心理医生组成医疗队伍，全力救治获救人员；安排心理医生对获救人员进行心理干预治疗，开展心理抚慰；6月12日，3名获救人员通过医疗专家组评估，全部出院。利州区妥善制定善后处置方案，开展家属安抚及善后工作，为每个家庭派驻一个工作组，加强与家属的沟通交流，搞好教育引导，疏解思想情绪，提供人文关怀。充分尊重家属意愿、民俗民风，殡仪馆妥善保存、及时处理罹难人员遗体。15名罹难者遗体全部火化并已安葬。保险公司已依法对伤亡人员进行了赔付；利州区政府向遇难人员发放了抚皿金。

　　二、船舶翻沉原因和相关情况

　　调查组认定：此次事故是一起由突发局地强对流天气带来的强风骤雨并伴大浪导致的重大沉船事故。事故发生时，广元地区受高空下滑冷槽和地面弱冷空气的入侵，加之低空增温增湿，生成了强对流风暴，并逐渐发展为多单体风暴群，导致白龙湖库区附近出现了突发短时阵性大风灾害性天气。据广元多普勒雷达0.5度仰角径向速度图表明：14时23分10秒距离湖面约700米高度事发地附近尚未探测到径向风速，14时33分44秒径向风速为4.8米／秒，14时38分47秒径向风速为7.3米／秒，14时44分04秒径向风速快速增大到26.8米／秒。金洞码头视频监控资料显示：从14时36分柳枝开始摆动到14时40分树干急剧摆动，时间仅为4分钟左右。同时，事发地（白龙湖张家嘴水域）的特殊峡谷地形产生的狭管效应及水陆摩擦系数的差异，使得该区域风力持续增强，最大瞬时风速达33.5米／秒（12级）。由此可见：事故发生时，事发水域，风力增强速度极快。“川广元客1008”船从盐井溪码头出发及从小三峡上峡口开始返航时，天气晴朗。返航途中天色变暗，约14时30分，航行至张家嘴水域时，开始起风并伴有小雨。14时38分左右，风力开始加大时，“川广元客1008”船已经航行至张家嘴水域薛家梁航段，受南西南风（吹开风）的影响，无法在右舷一侧寻找靠泊点，船舶沿原航路继续航行，并于14时40分左右（14时38分至44分间风力陡增过程中）行驶到受极端降胜大风影响的事发水域。

　　调查组还查明：“川广元客1008”船抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。调查组依据《内河船舶法定检验技术规则》（2011）的要求，使用《船舶安全性计算分析系统》，对事故船舶可承受的最大正横风风力大小进行了核算。

　　船舶在不考虑波浪影响无横摇的情况下，受正横风风速为22.15米／秒时（对应风力9级），风压倾侧力矩将大于该船舶的复原力矩，该船舶即会发生倾覆。如果受波浪、操舵转向等因素共同影响，船舶横摇达到横摇角（约14.3度），正横风风速为9.6米／秒时（对应风力为5级），风压倾侧力矩将大于该船舶的复原力矩，该船舶即会发生倾覆。事发水域当日的最大瞬时风速为33.5米／秒，远远大于该船舶能够抵御的受正横风（风速为22.15米／秒）时的理论倾覆值，而且事发时，该水域还出现了目测波高约1米的大浪，船舶的抗风能力无法克服从右舷吹来的强风和大浪的共同作用力，船舶向左倾斜，并迅速翻沉。

　　三、调查发现的日常管理问题

　　调查组在延伸凋查中，还检查出船主（船员）、相关企业、地方政府及相关部门在日常管理和监督检查中存在以下问题：

　　（一）“川广元客1008”船船主（船员）周丕强未按照规定严格要求乘客穿戴好救生衣，将无关人员（儿子周林）带上船舶。

　　（二）签单发航等有关管理制度执行不严。广元市白龙湖风景名胜区管理局未按规定对白龙湖盐井溪码头签单人员进行培训、考核；未指导、组织白龙湖游船经营者进行自然灾害、安全事故应急训练。白龙湖风景名胜区管理局盐井溪码头工作人员未按照规定到船舱清点核实人数，未及时纠正游客没有穿戴救生衣的行为。

　　（三）气象预警信息传递机制不健全。对接收到的气象预警信息，广元市、利州区相关部门未建立健全气象预警信息传递机制。

　　（四）预警设施管理不到位。白龙湖海事所对白龙湖上船舶的船载视频监控和风力测报系统管理不到位。

　　（五）违规签订船舶挂靠协议。四川省广元市轮船股份合作总公司违规与“川广元客1008”船船主周丕强签订船舶挂靠协议，收取船舶管理费用。

　　对有关人员及单位的处理建议（略）。

　　四、防范和整改措施建议

　　为深刻总结吸取事故教训，牢固树立安全红线意识和底线思维，进一步明确安全职责，强化风险管控，提升安全管理水平，加强水上交通安全生产工作，提出以下建议：

　　（一）进一步明晰相关涉水部门职责。贯彻落实《中华人民共和国内河交通安全管理条例》，健全水上交通安全管理责任体系，进一步厘清各级政府及交通运输、海事、水利、农业、住建、旅游、体育、公安、安全监管等各涉水部门水上交通安全职责，进一步明确通航水域和非通航水域安全监管主体，划清职责边界，推动县、乡政府和相关涉水部门安全监管责任切实落实到位。

　　（二）进一步加强水上安全风险管控。结合水上交通安全风险区域性特点和“三重一关键”（即重点监管对象、重点时段、重点区域和关键环节），进一步排查通航水域主要风险源，对风险源种类、风险等级、可能产生的后果等进行分析评估，建立区域主要风险源排查数据库，加强数据库的录入、跟踪及更新工作，强化风险源动态管理。按照“人、船、环境、管理”等水上交通安全管理因素，制定针对性强的管控措施。针对天气异常多变、水位突变频繁等特殊航道区域，科学论证、合理规划，调整船舶发航、停靠码头（点）及航行线路，确保船舶航行安全。

　　（三）进一步加强恶劣天气监测预警及信息传递。针对中小尺度强对流天气强度大、突发性强、致灾重等特点，进一步加强监测站网建设，强化科技支撑能力，不断提高恶劣天气监测预警水平。建立健全大风、大雾、暴雨等恶劣天气和雨情、水情等信息共享及预报预警、信息传递机制，强化短时临近预警信息的快速发布，通过广播电台、手机短信等各种手段和各相关部门、社会的信息传播资源及时传递各类监测预警信息，着力解决预警信息传递“最后一公里”问题，确保航行船舶、船员及时获取监测预警信息。

　　（四）进一步加强船舶动态监管和应急救援能力建设。大力推进水上交通管理动态监控系统建设，强化北斗卫星定位系统在水上交通安全监管工作中的应用，特别是在偏远山区河流、湖泊的推广应用，及时有效地指挥船舶航行、作业和避险，提升船舶遇险时的搜索营救时效。增加设置应急搜救站点，配备结构合理、性能高效的救援装备，强化救援队伍建设，提高应急反应能力。建立完善应急救援协调联系机制，开展多层次、多类别应急演练。加强重点船舶、重点水域、重点时段的值班值守。

　　（五）进一步加大安全宣传教育力度。

　　大力加强水上交通安全宣传工作，通过网络，微信、微博等新媒体以及宣传单、标语、标牌等方式，广泛宣传水上交通安全知识和应急常识，有效提升人民群众水上交通出行的安全风险意识和避险自救能力。加快船员培训和船员考试基础设施建设，加强水上交通从业人员安全教育培训和应急处置技能培训，推动宣教活动常态化，进一步强化从业人员安全意识和安全技能。